Get Adobe Flash player

Inscription à l'asbl


Bulletin d'adhésion à l'asbl CLICE MAINTENANCE (2012)

Nom de la société (*)

Invalid Input
Type de service (*)

Invalid Input
Adresse (rue et n°) (*)

Invalid Input
Code postal (*)

Invalid Input
Localité (*)

Invalid Input
Tél. central (*)

Invalid Input
Email général

Invalid Input
Fax général

Invalid Input
Desription de la société (max 255 caractères)

Invalid Input
Site Web

Invalid Input

Vos coordonnées (responsable courrier pour Clice Maintenance)

Civilité (*)

Invalid Input
Nom (*)

Invalid Input
Prénom (*)

Invalid Input
Fonction (*)

Invalid Input
Email personnel (*)

Invalid Input
Tél direct ou GSM (*)

Invalid Input

Votre inscription sera effective dès que nous aurons reçu le versement de 200 EUR à l'ordre de
CLICE MAINTENANCE ASBL Compte bancaire:
IBAN: BE19 3400 3362 7312
BIC: BBRU BEBB
Afin d'accélérer le paiement, nous pouvons envoyer une note de débit à l'attention de votre service comptable. Pour cela, cochez la case ci-dessous.

Note de débit

Invalid Input

Coordonnées de votre comptabilité

Nom et prénom

Invalid Input
Téléphone

Invalid Input
Email compta

Invalid Input
Recopiez le code ci-contre
Recopiez le code ci-contre   Rafraichir
Invalid Input

  




Sénégalité

CLICE Maintenance

soutient l'asbl

senegalite_logo